こんにちは。日本トータルシステム株式会社 レセプトシステム部です。
≪対象となる患者≫
①自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者
②自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者
③保険者等が、患者に対する照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者
④複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者
≪償還払い決定までの流れ≫
1.保険者等が、①～④の中で、対象となる可能性がある患者と、その施術を行う施術所の施術管理者に対して、「償還払い注意喚起通知」を送付。
2.保険者等は、「償還払い注意喚起通知」を送付した翌月以降に、同様の施術及び療養費の請求が行われ、なお①～④のいずれかに該当すると考えられる場合は、事実関係を確認する為、患者に対し、文章等により、施術内容・回数・実際に施術を受けているか、外傷によるものなのか等の説明を求めること。
3.保険者等は、確認の結果、状況が改善されないなど、なお①～④までのいずれかに該当し、療養費の適正な支給の観点から、その後の施術の必要性を個々に確認する必要がある場合は、患者及び施術管理者に「償還払い変更通知」を送付。保険者等は患者に対して、「償還払い変更通知」が到着した月の翌月以降に施術を受ける場合は、「償還払い変更通知」を施術所に提示するとともに、施術料金を全額支払った上で、自身で保険者等に療養費の請求を行うよう指導する。
4.保険者等は、「償還払い変更通知」が当該患者に到着した月の翌月以降に行われる施術については、受領委任の取扱いを中止し、償還払いに変更すること。
「償還払い変更通知」が到着した施術所の施術管理者は、「償還払い変更通知」に記載された対象患者について、翌月以降に行う施術については、受領委任の取扱いを中止し、患者から施術料金を全額徴収した上で、患者が保険者等に療養費の請求を行うための申請書の施術内容欄及び、施術証明欄に必要な記載を行い、患者に渡すこと。
≪受領委任の取扱いの再開≫
5.保険者等は、定期的な確認を行い、受療状況や請求状況が改善されるなど、療養費の適正な支給の観点から、その後の施術の必要性を個々に確認する必要がないと考えられる場合は、患者及び施術管理者に対して、「受領委任の取扱い再開通知」を送付する。施術管理者・保険者等は、「受領委任の取扱い再開通知」に記載された受領委任の取扱いの再開月以降に行う施術は、受領委任の取扱いとすること。
詳細は、以下の厚生労働省の資料をご覧ください。
（厚生労働省HPより）
